Seksyen 11

Saya sedar bahawa penalti kerana membuat pernyataan palsu ialah pemenjaraan selama tempoh tidak melebihi dua tahun atau denda tidak melebihi lima ribu ringgit atau dipenjarakan dan didenda kedua-duanya mengikut perenggan 3(1)(a) Akta Kesalahan Pilihan Raya 1954 [Akta 5].

Tarikh: ……………………………………………………

……………………………………………………….

Tandatangan/Cap ibu jari

(NOTA: Borang ini juga digunakan bagi permohonan untuk mengemas kini kategori pemilih berdaftar)

Untuk kegunaan pejabat sahaja

Kategori:

Negeri:

Parlimen:

DUN:

DM:

Tempat: